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人社部发[2016]120号 人力资源和社会保障部、财政部关于做好

发布时间:2016-12-20   

人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知  

人社部发〔2016〕120号  2016-12-08  

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局),财政(务)厅(局):  

为切实增强公平性、适应流动性、保证可持续性,加快推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算工作,更好保障人民群众基本医疗保险权益,按照党中央、国务院要求,根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号),现将有关事项通知如下:  

一、目标任务  

2016年底,基本实现全国联网,启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作;2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。  

二、基本原则  

(一)规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务,参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。  

(二)循序渐进。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作。  

(三)有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。  

(四)统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。  

三、规范异地就医流程  

(五)规范转出流程。参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。  

(六)规范结算流程。参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算,区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额,并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。  

(七)强化跨省综合协调。部级经办机构按照《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》(见附件,以下简称经办规程)负责协调和督促各省(区、市)按规定及时拨付资金。对无故拖延拨付资金的省份,部级经办机构可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。各省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。  

四、加强异地就医管理服务  

(八)实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理,并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。  

(九)规范待遇政策。跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。  

(十)明确传输信息内容。参保人员直接结算时,就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息,医疗费用明细信息延后传输。  

(十一)高起点、全兼容。根据需要为其他部门管理的新农合参合人员提供服务。新农合由其他部门管理的统筹地区,其参合人员需要到北京、上海、广东等已实现城乡居民基本医疗保险管理体制和制度整合的省份就医,统筹地区应预留社保信息系统接口,确定信息系统对接及相应业务流程,通过参保地系统对接为确有需要的参合人员一视同仁提供跨省异地就医直接结算服务。  

五、强化异地就医资金管理  

(十二)跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度。预付金额度为可支付两个月资金。各省(区、市)可通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。  

跨省异地就医清算按照部级统一清分,省、市两级清算的方式,按月全额清算。跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。各省级经办机构应将收到的预付及清算单于5个工作日内提交给同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,对经办机构提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后,在10个工作日内向就医地省级财政部门划拨预付和清算资金。就医地省级财政部门依据预付及清算单收款。各省级财政部门在完成预付和清算资金划拨及收款后,5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈省级经办机构,省级经办机构据此进行会计核算,并将划拨及收款信息及时反馈部级经办机构。因费用审核发生的争议及纠纷,按经办规程规定妥善处理。  

(十三)划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。  

(十四)预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。  

(十五)跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。  

六、加快国家和省级异地就医结算平台建设  

(十六)建设国家平台。部级经办机构承担制定并实施全国异地就医结算业务流程、标准规范,全国异地就医数据管理与应用,跨省异地就医资金预付和结算管理、对账费用清分、智能监控、运行监测,跨省业务协同和争议处理等职能。人力资源社会保障部统一规划,依托金保工程,建设和维护国家异地就医结算系统,推进跨省异地就医结算电子签章应用。  

(十七)建设和完善省级异地就医平台。省级经办机构承担全国异地就医结算业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施,本省异地就医业务数据管理,辖区内跨省异地就医直接结算、资金预付和清算、智能监控、运行监测、业务协同管理、争议处理等职能。各省(区、市)人力资源社会保障部门按人力资源社会保障部统一建设要求,建设和完善省级异地就医结算系统。  

(十八)加快社会保障卡发行。各地要将社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,对有异地就医需求的人员优先发卡,建立跨省用卡服务机制。要按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范,完成用卡环境改造,支持跨省用卡鉴权。  

(十九)大力推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用,加快社会保险诊疗项目和社会保险医疗服务设施标准建设,首先在国家与省级平台应用,逐步完善统筹地区经办机构与定点医疗机构医疗服务类代码转换和规范,实现全国就医结算代码统一。  

七、工作要求  

(二十)加强组织领导。各级人力资源社会保障部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务,加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难,纳入目标任务考核管理,确保按时完成任务。财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金,合理安排经办机构工作经费,加强与经办机构对账管理,确保账账相符、账款相符。  

(二十一)加快推进国家与省级系统联网对接。各地要按照年底前完成全国联网的要求,倒排时间,在完成省级异地就医结算系统改造后,主动开展与国家异地就医结算系统联调测试。已经开展省与省点对点直接结算的省份,可继续对接运行,并逐步向国家异地就医结算系统对接过渡。  

(二十二)加强队伍建设。要加强国家和省级平台的队伍建设,特别是异地安置退休人员和转诊人员集中的统筹地区,应根据管理服务的需要,积极协调相关部门,加强机构、人员和办公条件保障,合理配置专业工作人员,保证服务质量,提高工作效率。  

(二十三)做好宣传引导。各地要充分利用现有12333咨询服务电话和各地人力资源社会保障门户网站,拓展多种信息化服务渠道,引导合理有序就医,提供就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、跨统筹地区基本医疗保险业务经办指南、查询投诉等服务。  

附件:基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)  

人力资源社会保障部  

财政部  

2016年12月8日  


 

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